Skip to main content
[TEST] Intake
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
Hoe voel je je vandaag over je huid?
(Vereist)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. Nog een vraag
(Vereist)
2. Vraag Twee
(Vereist)
Lorem ipsum dolor sit amet, habitant oportere prima nam ut altera adversarium.
Hebben andere familieleden, zoals ouders, broers of zussen, ook last gehad van acne?
(Vereist)
Ja
Nee
Maak een keuze
(Vereist)
Eerste keuze
Tweede keuze
Derde keuze
Nog een keuze
(Vereist)
Lorem ipsum dolor sit amet, sagittis pellentesque taciti
Eerste keuze
Tweede keuze
Derde keuze
Op welk niveau ervaar je op dit moment stress?
(Vereist)
1=weinig – 5=veel stress)
1
2
3
4
5