Skip to main content
Intake vragenlijst
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Mobiele nummer
(Vereist)
Gebruik aub de internationale notatie: bijv. +31612345678
E-mailadres
(Vereist)
Gebruik a.u.b. een geldig e-mailadres
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
Jaar
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1. Hoe voel je je vandaag over je huid?
(Vereist)
1
2
3
4
5
2. Kun je me vertellen hoe een typische dag voor jou verloopt? Wat zijn je dagelijkse activiteiten en routines?
(Vereist)
3. Wat laat je nu achterwege of doe je minder snel door je huid?
(Vereist)
4. Wanneer begon je de eerste tekenen van onrust in je huid op te merken?
(Vereist)
5. Hebben andere familieleden, zoals ouders, broers of zussen, ook last gehad van acne?
(Vereist)
6. Heb je al eerder behandelingen voor acne ondergaan? Zo ja, welke?
(Vereist)
7. Welke huidverzorgingsproducten gebruik je momenteel?
(Vereist)
8. Heb je bepaalde triggers opgemerkt die je acne verergeren? (bijv. voeding, stress)
(Vereist)
9. Gebruik je geneesmiddelen tegen acne? (zoals bijvoorbeeld antibiotica, roaccutane)
(Vereist)
Ja, langer dan 6 maanden geleden
Ja, ik gebruik dit nog steeds
Nee
10. Ben je op dit moment onder behandeling van een huisarts of specialist?
(Vereist)
Ja
Nee
11. Welke medicijnen, vitamines of supplementen gebruik je? (ook pilgebruik, spiraal)
(Vereist)
12. Hoe zou je jouw huidtype omschrijven (bijv. vettig, droog, gevoelig)?
(Vereist)
13. Welke allergieën of intoleranties heb je? Of ben je hier ooit op getest?
(Vereist)
14. Rook je?
(Vereist)
Ja
Nee
15. Ga je onder de zonnebank?
(Vereist)
Ja
Nee
16. Op welk niveau ervaar je op dit moment stress?
(Vereist)
( 1 = weinig stress t/m 5 = veel stress)
1
2
3
4
5
17. Kun je me een idee geven van wat je doorgaans eet voor ontbijt, lunch en diner? Wat zijn je favoriete gerechten?
(Vereist)
18. Welke van onderstaande voedingsmiddelen eet je?
(Vereist)
Melkproducten zoals bijvoorbeeld: kwark, room of kaas
Varkensvlees
Eiwitshakes
Suikers, denk ook aan suiker in je koffie, thee, granola etc.
Chocolade
Ik hou echt van een vette hap zoals McDonalds, de friettent, frikandel broodjes etc.
Geen van bovenstaande
19. Wat zijn je verwachtingen als het gaat om het verbeteren van je huid?
(Vereist)
20. Zijn er specifieke gebeurtenissen in je leven die van invloed kunnen zijn op je huid, zoals hormonale veranderingen?
(Vereist)
21. Heb je eerdere ervaringen gehad met huidverzorging of schoonheidsbehandelingen die je positief of negatief zijn bijgebleven?
(Vereist)
22. Kun je aangeven wat jouw motivatie is om van acne af te komen?
(Vereist)
23. Is er nog iets anders wat je graag zou willen delen?
24. Via welke weg heb je ons gevonden?
(Vereist)
TikTok
Instagram
Google
Via via
Anders
Je gegevens worden opgeslagen in ons computersysteem
(Vereist)
Ja, ik ga er mee akkoord dat mijn gegevens worden opgeslagen
Nieuwsbrief
Ik wil graag per e-mail op de hoogte blijven van nieuws of aanbiedingen
Intake waarde